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項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
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色文字は入力必須事項です。必ずご記入下さい。
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急なカウンセリングをご希望の場合、お電話にてご予約下さい。0120-107-286 (いわき院は0120-107-455)
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医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
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カウンセリング日時については、お申し込み内容確認、および予約確定のため、担当者より折り返しご連絡いたします。
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確定した予約をキャンセルをされる場合には、お手数ですが、必ずお電話にてお願いします。